Załącznik nr 2
do Regulaminu Nagrody
Marszałka Województwa Małopolskiego
„Kryształy Soli”

Nagroda Marszałka Województwa Małopolskiego dla najlepszych organizacji prowadzących działalność pożytku publicznego „Kryształy Soli”.

Edycja VI

Rok 2010

ANKIETA KONKURSOWA

I. Kategoria Nagrody, do której organizacja jest zgłaszana (należy wybrać tylko jedną Kategorię Nagrody, wstawiając X):

	POLITYKA SPOŁECZNA
	OCHRONA DZIEDZICTWA KULTUROWEGO I PRZYRODNICZEGO 
	EDUKACJA I NAUKA
	SPORT, ZDROWIE, TURYSTYKA
	AKTYWIZACJA GOSPODARCZA I OBYWATELSKA

II. Informacje o organizacji:	

Część A	
Nazwa organizacji	

Adres
(ulica, numer)	

Miejscowość	
	
Tel/fax	
	
e-mail	
	
www	
	
Skład osobowy Zarządu	

Rok powstania	
	
Liczba pracowników
Stałych/ współpracowników –
wolontariuszy	
Pracownicy stali:
 Od 1 – 3 pracowników
 4 – 10 pracowników
 powyżej 10

Współpracownicy – wolontariusze:
  do 5 współpracowników
  6 – 10 współpracowników
  11 – 20 współpracowników
  powyżej 20
	
Lokalizacja / Gmina	
	
Lokalizacja / Powiat	
	
Zasięg działania	
 Lokalny 
 Regionalny
 Ogólnopolski
 Współpraca zagraniczna
	
Misja 
( Główny cel działalności)	

	
Czy posiadają Państwo status organizacji pożytku publicznego	
 Tak
 Nie
 ubiegamy się o status

CZĘŚĆ B.	

Główne obszary działalności

	
GŁÓWNY OBSZAR:
  Sport, turystyka
  Oświata, edukacja, wychowanie
  Wspieranie i promocja rodziny
  Promocja zdrowia,
  Pomoc społeczna,
  Wspieranie działań na rzecz osób niepełnosprawnych
  Kultura, sztuka, ochrona dziedzictwa narodowego
  Rolnictwo i ochrona środowiska
  Bezpieczeństwo publiczne, 
  Rozwój gospodarczy, rozwój rynku pracy, promocja zatrudnienia
  Rozwój społeczeństwa informacyjnego (nowoczesnych
      technologii)
  Współpraca międzynarodowa, integracja europejska
  Rozwój regionalny, rozwój lokalny

DODATKOWE OBSZARY (zaznacz max 3 pola)
  Sport, turystyka
  Oświata, edukacja, wychowanie
  Wspieranie i promocja rodziny
  Promocja zdrowia 
  Pomoc społeczna
  Wspieranie działań na rzecz osób niepełnosprawnych
  Kultura, sztuka, ochrona dziedzictwa narodowego
  Rolnictwo i ochrona środowiska
  Bezpieczeństwo publiczne 
  Rozwój gospodarczy, rozwój rynku pracy, promocja zatrudnienia
  Rozwój społeczeństwa informacyjnego (nowoczesnych technologii)
  Współpraca międzynarodowa, integracja europejska
  Rozwój regionalny, rozwój lokalny

Formy działań	
GŁÓWNA FORMA DZIAŁAŃ ( zaznacz max 3 pola)
 Wsparcie dla innych organizacji (tzw. działania parasolowe)
 Bezpośrednie dostarczanie usług członkom, 
     podopiecznym organizacji
  Współpraca z innymi organizacjami (wspólne akcje) 
  Akcje edukacyjne, kampanie społeczne
  Reprezentowanie interesów członków, podopiecznych 
  Organizowanie debat, seminariów, konferencji 
  Wydawanie czasopism, biuletynów, raportów
  Finansowe wsparcie osób indywidualny lub organizacji 
  Wspieranie innych organizacji poprzez szkolenia, 
      doradztwo, konsultacje 
  Działania lobbingowe np. na rzecz zmiany prawa
  Badania naukowe, przetwarzanie danych

Przynależność do krajowych, regionalnych, branżowych porozumień organizacji	
 Regionalne
    (Jakie, nazwa)

 Krajowe
    (Jakie, nazwa)

 Międzynarodowe
    (Jakie, nazwa)

 Branżowe
    (Jakie, nazwa)

Część C	

Najważniejsze projekty zrealizowane w latach 
2007 – 2009 
z zaznaczeniem funkcji w projekcie tj. lider czy partner
(prosimy wymienić w ankiecie)	
Projekt nr 1..........................................................................................
(załączniki do Projektu 1 np. ulotki, plakaty itp.)
- ................................
- ................................

Projekt nr 2..........................................................................................
(załączniki np. ulotki, plakaty itp.)
- ................................
- ....................................

Projekt nr 3..........................................................................................
(załączniki np. ulotki, plakaty itp.)

- ................................
- ....................................

Projekt nr 4..........................................................................................
(załączniki np. ulotki, plakaty itp.)
- ................................
- ....................................

Projekt nr 5.........................................................................................
(załączniki np. ulotki, plakaty itp.)
- ...............................
- ...................................

itd...	

Partnerzy wyżej wymienionych projektów 

1..........................................................................................................

2..........................................................................................................

3..........................................................................................................

4..........................................................................................................

5..........................................................................................................

itd...

Powyższe projekty realizowane razem z administracją samorządową (gminną, powiatową, wojewódzką) – proszę wymienić

 Samorząd gminy
(nazwa projektu, rodzaj i forma współpracy)

 Samorząd powiatu
(nazwa projektu, rodzaj i forma współpracy)

 Samorząd województwa
(nazwa projektu, rodzaj i forma współpracy)

	

Część D	

Średnie roczne przychody organizacji
(za ostatnie 3 lata)	
  do 10 tys zł
  11- 50 tys zł
  51-100 tys zł
  powyżej 100 tys zł

Źródła finansowe pozyskane na realizację projektów
w 2007 – 2009 r.	
 Budżet państwa
 Budżety samorządów
 Środki pomocowe UE
 Środki od innych organizacji, fundacji (krajowych i 
     zagranicznych)
 Darowizny (od osób prywatnych, instytucji, firm)
 Sponsorzy
  Składki członkowskie
 Dochody ze zbiórek publicznych, kampanii, akcji
     charytatywnych
 Dochody z działalności gospodarczej nie będącej 
      bezpośrednią działalnością statutową
 Inne

.....................................................				.......................................................
Pieczątka organizacji						Podpis osoby lub osób upoważnionych

Załączniki: 
Obowiązkowe:
1.	Statut organizacji lub inny akt wewnętrzny.
2.	Aktualny wypis z KRS lub inny właściwy dokument stanowiący o podstawie działalności oferenta.
3.	Sprawozdanie finansowe za 2009 rok.
4.	Sprawozdanie merytoryczne za 2009 rok.
5.	Opisy najważniejszych projektów realizowanych w latach 2007 – 2009 wymienione w ankiecie w części C, zgodnie z postanowieniami Regulaminu Konkursu (§ 4 ust.1, pkt 5)
Załączniki obowiązkowe stanowią integralną część ankiety konkursowej.

Dodatkowe:
1.	Posiadane rekomendacje.
2.	Inne materiały obrazujące działalność organizacji np. zdjęcia, wydawnictwa, ulotki, plakaty, foldery.